La orina normalmente fluye en una dirección desde los riñones a través de unos tubos llamados uréteres, hasta llegar a la vejiga. Pero, ¿qué ocurre cuando hay un flujo anormal de orina desde la vejiga que regresa hacia los uréteres? Aproximadamente un tercio de los niños con infecciones del tracto urinario presentan con reflujo vesicoureteral (RVU). La siguiente información lo ayudará a comprender mejor sobre esta enfermedad.
¿Qué ocurre en condiciones normales?
Normalmente, la orina se produce cuando se filtra la sangre a través de los riñones, y luego fluye desde los riñones a través de unos tubos llamados uréteres en una única dirección hasta llegar a la vejiga. La conexión entre cada uréter y la vejiga es una "válvula de paso" unidireccional que evita que la orina retroceda y regrese a los riñones. Durante la micción, el músculo de la vejiga se tensa y el esfínter de la uretra se relaja, lo que permite que la orina salga de la vejiga por otro tubo llamado uretra. Todo el sistema desde los riñones hasta la apertura urinaria se denomina tracto urinario.
¿Qué es el reflujo vesicoureteral?
El reflujo vesicoureteral (RVU) es una enfermedad en la que la orina viaja en sentido contrario desde la vejiga hacia los riñones y puede afectar a uno o a los dos uréteres.
En la mayoría de los niños, el reflujo es un defecto de nacimiento y está causado por una unión anormal entre el uréter y la vejiga con una válvula de paso corta e ineficiente. En algunos niños, la presencia de un patrón de micción no frecuente puede causar el reflujo.
Cuando la "válvula de paso" funciona mal y permite que la orina regrese por donde vino, las bacterias de la vejiga pueden penetrar fácilmente en el riñón. Un niño con reflujo tiene más probabilidades de desarrollar una infección renal (pielonefritis) que puede a su vez ocasionar daño renal. Cuanto más severo es el reflujo, mayor será el daño que produce en el riñón. Cuando el flujo inverso de la orina es más importante, los uréteres y los riñones pueden agrandarse y distorsionarse. Aunque el reflujo puede tener estas consecuencias médicas graves, es una alteración "silenciosa", es decir, no causa dolor, malestar, ni problemas con la micción.
¿Quiénes pueden tener reflujo vesicoureteral?
El reflujo ocurre en aproximadamente un 1 por ciento de los niños sanos. Normalmente se diagnostica luego de una infección del tracto urinario y a veces a partir de hallazgos prenatales. La edad promedio para el diagnóstico es entre dos y tres años, pero se puede diagnosticar a cualquier edad, incluso en bebés recién nacidos o en niños mayores. Aproximadamente las tres cuartas partes de los niños que se tratan por reflujo son niñas.
En muchos niños parecería que el reflujo es hereditario. Aproximadamente un tercio de los hermanos/as de niños con reflujo también tienen esta misma enfermedad. Además, si la madre ha recibido tratamiento por reflujo, hasta la mitad de sus hijos también pueden tener reflujo.
¿Cómo se relacionan las infecciones del tracto urinario con el reflujo vesicoureteral?
Una infección del tracto urinario (ITU) es una infección bacteriana del tracto urinario que puede afectar a los riñones, a la vejiga o a ambos. Una ITU que afecta a los riñones se denomina infección renal o pielonefritis. Los síntomas típicos incluyen fiebre, dolor en el abdomen o en la parte inferior de la espalda, malestar general y/o náuseas y vómitos. Si la ITU afecta principalmente a la vejiga, se denomina infección vesical o cistitis. Los síntomas típicos incluyen dolor al orinar, micción frecuente y necesidad urgente de orinar, y muchos niños se mojan (falta de control urinario). Los recién nacidos que tienen una ITU no presentan estos síntomas específicos. En cambio, los signos pueden incluir fiebre, irritabilidad, vómitos, diarrea y poco aumento de peso. Otros niños pueden tener una ITU y no presentar ningún síntoma evidente.
Las bacterias que causan la ITU son en general bacterias de los propios heces del niño. Incluso con una higiene excelente, puede ocurrir que las bacterias se acumulen en el área de los genitales (sin que haya signos externos de infección) y que logren entrar a la uretra y a la vejiga. Si el niño tiene reflujo, las bacterias pueden ser transportadas hasta uno o ambos riñones y generar una infección renal.
Aunque normalmente el reflujo se diagnostica después de que el niño fue tratado por la ITU, es importante recordar que el reflujo no causa la ITU ni la ITU causa el reflujo.
¿Cómo se diagnostica el reflujo vesicoureteral?
El reflujo se diagnostica con un estudio llamado cistouretrograma de evacuación (CUGE), que es una radiografía de la vejiga. Para hacer el estudio, se inserta un tubo plástico delgado, llamado catéter, dentro de la uretra. Luego se inyecta un líquido que contiene una sustancia de contraste radiológica a través del tubo hasta que la vejiga se llene, y luego se pide al niño que orine. Se toman imágenes de la vejiga para ver si la sustancia de contraste retrocede hacia uno o los dos riñones. La realización de este estudio normalmente demora entre 15 y 20 minutos. En algunos casos, el estudio se realiza con un líquido que contiene una minúscula cantidad de un trazador radioactivo y el monitoreo se hace con una cámara especial. En una pequeña proporción de los niños a quienes se hace este estudio se presenta una infección relacionada con el uso del catéter, por lo que el urólogo puede recomendar el uso de antibióticos antes y después del procedimiento.
Los padres deben hablar con el médico acerca de las diferentes posibilidades para calmar la ansiedad y la incomodidad del niño en relación con la inserción del catéter. Algunos niños se ponen molestos y es necesario sostenerlos durante el estudio. No es posible realizar el estudio con anestesia general porque es importante observar si hay reflujo cuando el niño orina.
Si se encuentra reflujo, puede hacerse una centellografía renal para controlar cómo están funcionando los riñones y en busca de daño renal. En algunos casos puede hacerse una ecografía de la vejiga y los riñones para controlar el tamaño de los riñones.
¿Cómo se mide el reflujo vesicoureteral?
El reflujo puede ser medido o calificado en grados. El médico observa la radiografía del tracto urinario para determinar el grado del reflujo. El grado del reflujo indica cuánta orina retrocede por los uréteres hasta los riñones y ayuda al médico a decidir qué tipo de atención es la más adecuada.
El sistema más común de graduación del reflujo - la Clasificación del Comité Internacional de estudio de reflujo (International Study Classification) - incluye cinco grados.
Grado I: el reflujo de orina alcanza sólo al uréter
Grado II: el reflujo de orina compromete al uréter y a la pelvis renal, pero no hay dilatación (hidronefrosis).
Grado III: el reflujo de orina compromete al uréter y a la pelvis renal, y ocasiona hidronefrosis leve.
Grado IV: el reflujo causa hidronefrosis moderada.
Grado V: el reflujo causa una hidronefrosis severa y una gran tortuosidad del uréter.
¿Cuáles son los riesgos del reflujo vesicoureteral?
En los niños con reflujo e ITU puede ocurrir algún daño renal. Cuanto mayor sea el grado del reflujo, mayor será el riesgo de daño renal.
¿Cómo es el tratamiento del reflujo vesicoureteral?
La base del tratamiento médico es que el reflujo a menudo desaparecerá gradualmente. La edad promedio en la que ocurre esto es entre los cinco y los seis años. El objetivo del tratamiento médico es prevenir las ITU y el daño renal mientras el crecimiento y el desarrollo permiten que vaya desapareciendo el reflujo. En muchos niños el reflujo mejora o desaparece porque la unión entre la vejiga y el uréter se desarrolla y aumenta a lo largo a medida que el niño crece. Cuanto menor es el grado del reflujo, más probable es que desaparezca.
El tratamiento médico incluye el uso de dosis bajas de antibióticos para prevenir el desarrollo de infecciones, el entrenamiento de la vejiga y, ocasionalmente, otros medicamentos. El niño debe asistir al consultorio del médico periódicamente para que se le realicen exámenes físicos y se analiza la orina en busca de infecciones. De tanto en tanto el niño se somete a estudios radiográficos de la vejiga y/o los riñones para controlar el estado del reflujo y el crecimiento de los riñones.
El objetivo del tratamiento quirúrgico es curar el reflujo con una operación y así evitar los riesgos potenciales del reflujo continuo. El tipo de cirugía que normalmente se practica se realiza bajo anestesia general a través de una incisión en la parte baja del abdomen. La operación consiste en corregir la válvula de paso que une el uréter con la vejiga para evitar que ocurra el reflujo. No se utiliza material artificial en este procedimiento, y hay numerosas técnicas de comprobada eficacia. Normalmente se usa una sonda para drenar la vejiga durante unos días luego de la operación y el paciente en general permanece en el hospital durante varios días. Luego de la operación, se realiza una radiografía de seguimiento varios meses después para cerciorarse de que la operación tuvo éxito. Una vez que el reflujo fue corregido exitosamente, es poco probable que recidive.
Hay otro tipo de corrección quirúrgica que se denomina cirugía endoscópica. o aplicacion de Macroplastique o Deflux, El cirujano inserta un instrumento llamado cistoscopio en la apertura uretral para ver el interior de la vejiga. Luego se inyecta una sustancia en el área donde el uréter entra a la vejiga y se trata de reparar el reflujo. Esta técnica se hace con anestesia general y normalmente puede realizarse sin necesidad de que el paciente deba ser internado, y sin necesidad de cirugia abierta, y aunque se recomienda que el paciente permanesca internado 24 hrs usualmente puede manejarse en su domicilio y la recuperacion es casi inmediata, tiene sus indicaciones y no es util en todo los tipos de reflujo.
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